암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수 정보

이번 '경제야 놀자'에서는 암보험 가입자가 암진단비, 암입원비와 관련해 꼭 알아야 할 필수 정보에 대해 살펴보고자 한다. 분쟁 사례를 통해 암보험 가입시 유의사항에 대해 자세히 알아본다.


1. 분쟁사례

▪ (사례1) 직장인 ○○○(50세, 가명)씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견되어 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나, 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급하였다.

▪ (사례2) 가정주부 ○○○(46세, 가명)씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받은 이후 통원하여 항암 및 방사선 치료를 받으면서 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등으로 인해 ○○병원에서 입원치료를 받았으나 보험회사는 암의 치료를 직접목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암입원비를 지급하지 않았다.

2. 암보험에 가입하였다면 다음 사항을 반드시 유의하세요

① 보험약관상 ‘암’으로 진단확정된 경우 암진단비가 지급됩니다.
② 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있습니다.
③ 암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’입니다.
④ 병원에 입원하였다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아닙니다.
⑤ 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우 암입원비가 지급됩니다.
⑥ 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있습니다.

(※ 보험금 지급 여부는 개별 보험상품 약관에 따라 달라질 수 있으므로 반드시 본인이 가입한 약관을 확인하시기 바라며, 궁금하신 사항이 있는 경우에는 보험회사에 문의하시기 바랍니다)

<암진단비>

① 보험약관상 ‘암’으로 진단확정된 경우 암진단비가 지급됩니다.

대부분 소비자들은 의사(주치의)를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 합니다.

암보험 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있습니다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재되어 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우*에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있습니다.

* 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등

다만 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

② 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있습니다.

일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터 시작*되므로 만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 됩니다.

* 갱신계약 및 어린이암보험 등 일부 암보험상품에서는 상기 면책기간(90일) 없이 제1회 보험료 납입일부터 보장이 개시됩니다.

이는 보험가입 전에 이미 암이 발생하였거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위함입니다.

한편 암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있으며,

일부 암보험상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 ‘암보장개시일부터 90일’ 이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인하시기 바랍니다.

③ 암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’입니다.

암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시하여 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있습니다.

따라서 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 ｢결과보고일｣로 인정 되며, 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정됩니다.

<암입원비>

④ 병원에 입원하였다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아닙니다.

보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 ‘입원*’하여 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있습니다.

* ①자택 등에서 치료 곤란 ②의료기관 입실 ③의사의 관리하에 치료 전념

따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있다 하더라도 피보험자가 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태로서 병원 등에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하여야 할 상태였다고 보기 어렵고,

통상의 의료관례상 통원 치료함이 타당할 것으로 인정되는 경우에는 동 보험약관상 입원비의 지급대상이 되는 입원에 해당된다고 할 수 없으므로 입원비의 지급이 거절될 수 있습니다.

⑤ 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우 암입원비가 지급됩니다.

보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 대해 다수의 법원 판례 등에서는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 의미하며,

암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우 암입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판시하고 있으므로 입원 치료가 암의 직접적인 목적으로 한 입원인지를 반드시 확인하여야 합니다.

3. 암의 치료를 직접목적으로 한 입원이 인정되지 않은 사례

압노바 및 헬릭소는 환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법으로 아직 항암효능이 입증된 바는 없어 그 투여만으로는 ‘암치료의 직접목적’으로 보기 어렵고, 투여를 위해 반드시 입원이 필요한 것도 아님

(대법원 2008다13777)

고주파온열암치료는 의학적으로 암세포를 직접 제거하는 효과가 있는지에 관해 현재까지 검증되지 않았고, 시술 후 회복 시간도 필요 없음(서울고법 2012나70120)

유방암 치료를 위한 타목시펜은 90~180일분이 한번에 처방되는 항호르몬제이지 그 자체를 항암치료제로 보기는 어려움

(서울고법 2011나11377)

암수술 후 복통, 식욕부진 등 후유증 치료를 위해 휴식, 운동, 찜질, 헬릭소 투약 등을 시행한 입원은 암치료를 위한 입원이라고 보기 어려움(조정 선례 2001-47호)

4. 관련 판례, 조정선례 및 약관

진단확정일 관련 법원 판례(서울지방법원 2002가합1543)

사회 일반인의 건전한 상식에 비추어 볼 때 피보험자의 유방조직에서 조직검사를 위하여 표본을 분리한 것은 암이 발생했는지의 여부를 진단하기 위한 사전준비행위에 불과한 것이고, 병원에서 피보험자 유방의 조직검사를 의뢰하여 유방암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜가 암의 확정진단시기라고 보아야 한다.

입원 치료의 의미와 입원 여부의 판단(대법원 2008도4665)

‘입원’은 입원실 체류시간뿐만 아니라, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.

암진단 관련 금융감독원 조정 선례(제2008-70호)

난소암 의증으로 진단되었으나, 미혼인 피보험자가 수술을 거부한 채 2달만에 사망한 사례에서 골반내 15cm 거대종양이 촉지되고, 초음파 및 CT검사상 악성종양이 의심되어 수술이 예정되었던 점 등을 근거로 지급 결정함.