'백내장 입원보험금'지급거절 보험사… 항소심도 "패소"

출처링크 : http://www.insura.net/news/insurance/view.html?groupnum=1&news_code=102&no=62198&PHPSESSID=d55b99e7f0d403be1dc7abda1fc42110 

부산지법 "질병진단 받고 치료, 약관따라 보험금 지급해야"… 유사소송에 영향 미칠지 귀추 주목

안과 전문의의 진단으로 백내장수술을 받았는데 보험사가 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 1, 2심 법원 모두 '질병진단을 받고 입원치료를 받은 경우, 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다'고 입원치료 필요성을 인정했다.

30일, 부산지방법원은 지난해 8월 A보험사가 가입자 B씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대한 1심 판결을 유지했다.

질병진단을 받고 입원치료를 받은 경우 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다며 입원치료 필요성을 인정한 것이다.

환자 B씨는 2009년 A보험사 실손보험에 가입했다.

이후 2020년 11월 '기타 노년백내장'으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만5450원의 보험금 지급을 청구했다.

A보험사는 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장질환을 앓고 있다고 볼 수 없으며, B씨가 백내장수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책대상으로 보험금 지급책임을 지지 않는다고 주장했다.

B씨는 백내장질환으로 전문의 진단에 따라 백내장수술을 진행했고 백내장수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 '안경·콘택트렌즈'에 해당하지 않으므로, 면책사유에 해당하지 않는다고 맞섰다.

또한 그 면책사유를 보험사가 사전에 구체적으로 명시·설명하지 않았다고 주장했다.

이에 1심은 "백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정서 시력개선의 효과가 있지만, 백내장수술이 단순히 '외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비'로 보기는 어렵다"며 "의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것"이라고 판단했다.

2심의 판결도 같았다.

2심 재판부는 "단초점 인공수정체의 경우에도 근거리나 원거리에 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 시력교정 효과가 있으며 다초점 인공수정체에만 한정되는 것이 아니다"며 "백내장수술 자체가 본인시력에 알맞은 인공수정체를 넣어주는 것이므로, 수술에 따른 시력교정 효과는 필연적으로 발생한다"고 판결했다.

또 세극등 현미경검사 사진만으로는 백내장 여부를 판단할 수 없다며 보험사 측 의료자문 회신 결과는 받아들이지 않았다.

이에 재판부는 백내장수술로 인한 입원보험금을 지급하라고 판결했다.