[김도무 손해사정사의 ‘보험방정식’ <16>]보험금을 받고 싶다면 숙지해야 할 사항<上>

출처링크 : https://www.insnews.co.kr/design_php/news_view.php?num=74197&firstsec=5&secondsec=53 

예기치 않은 사건과 사고, 질병의 경제적 피해를 대비하기 위하여 우리는 ‘보험’이라는 상품을 가입한다. 그러나 정작 보험약관에 명시된 사고 또는 질병(질병코드)으로 인한 손해가 발생해도 보험금을 지급하지 않거나 지급을 보류하는 보험회사가 있다.

이러한 불행한 일들은 꼭 남의 일만은 아니다. 보험을 가입하는 것은 손쉽지만 보험회사로부터 금전적 보상을 받기는 까다롭고 힘들 수 있다. 특히, 보험업계에서 정한 몇몇 질병만큼은 어떠한 이유와 근거를 제시하더라도 보험금 지급을 거부하고 있는 것은 자명하다.

이번 칼럼에는 이런 몇몇 질병에 대한 보상청구 때 보험금을 받는 확실한 방법에 대해 알아보고자 한다.

가장 명확하고 좋은 방법은 보험금을 청구한 이후 보험회사가 정확히 그 질병에서 보고자 하는 요점에 대하여 치료 당시부터 미리 준비하는 것이다. 보험금을 청구한다는 것은 치료가 끝났다는 이야기이며 그 치료 기간 중 발생한 비용이나 진단에 따른 보험금을 받고자 하는 것이다. 즉, 이미 정해진 자료를 토대로 결과를 도출한다는 것인데 보험금을 청구한 이후 추가적 조치를 취하는 것은 이미 늦었다는 의미이기도 하다. 따라서 보험금 청구 전, 치료 당시 각 질병 또는 사고에 대해 보험회사가 주로 보는 내용이 무엇인지 알고 있다면 보험금 지급이 수월할 것으로 본다.

[질병 1]하지정맥류
하지정맥류는 높은 정맥 압력과 와류에 의하여 팽창된 표재정맥을 말하며, 임상증상, 영상검사 등을 통해 진단한다. 수술 적응증에 해당하는 혈류 초음파 검사 결과는 0.5초 이상의 역류가 객관적으로 확인돼야 한다.
1. 병원 기록지상 양측·편측 하지에서 망상정맥 등이 관찰된다는 기록
2. 기록지상 임상증상에 대한 의사의 언급
3. 시행한 혈류 초음파 역류 이미지상 역류의 방향을 명확히 표시
4. 역류 시간 0.5초 이상 표시

[질병 2]전립선결찰술
전립선결찰술은 50세 이상, 전립선 용적이 100cc 미만, IPSS 점수가 8점 이상인 외측엽 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자의 요도폐색 증상을 개선할 수 있는 안전하고 유효한 수술이다. 전립선결찰술의 치료 적정성을 인정하기 위해서는 다음과 같다.
1. 잔료감, 약뇨 등 증상이 기록지에 기록돼야 한다.
2. 초음파 영상이 무엇보다 중요하므로 일반 산부인과 초음파가 아닌 전립선 전용 초음파를 사용해야 한다.
3. 환자가 검사를 모두 마친 뒤 그 결과를 토대로 수술의 결정이 이뤄야 한다.
4. 소변검사, 혈액검사 PSA, 자료량검사 결과 등 기본검사 자료가 꼭 마련돼야 한다.

[질병 3]자궁 하이푸 시술
자궁 하이푸 시술은 높은 강도의 초음파를 한점에 집중해 종양을 태우는 시술로 자궁근종에 기인하여 근종을 제거하는 최첨단 치료 기술이다. 하이푸 수술의 치료 적정성을 인정받기 위해서는 다음과 같다.
1. 근종의 크기가 4㎝ 이상이어야 한다.
2. 크기가 작더라도 그 크기가 증가해야 한다.
3. 출혈이 있어 야스민정을 사용한다면 1개월의 약효 발생 기간을 둬야 한다.
4. 수술 이전 월경과다 또는 월경통으로 인한 치료력이 있어야 한다.

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