“사고로 이빨 5개 잃었는데”…치아보험 후유장해보험금 못준다

출처링크 : https://www.mk.co.kr/news/economy/10688117

치아보험 면책사항 꼼꼼히 확인을
치아 결손 따른 후유장해 기준 논란도

치아보험 국내 출시가 올해로 15년이 된 가운데 면책사항을 꼼꼼하게 체크하지 못해 낭패를 보는 경우가 꾸준히 발생하고 있다. 비대면 채널인 TV홈쇼핑을 통해 주로 판매되다 보니 보장에 대한 충분한 설명이 이뤄지지 않는 경우가 많아서다.

특히, 치아보험은 여러 경우 보험금을 지급하지 않는다고 정해 놓고 있기 때문에 가입을 고려하고 있다면 보험금 50% 감액기간 등 면책사항을 확인할 필요가 있다.

치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병 또는 상해로 치아에 보철치료나 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급하는 상품이다.

20일 보험업계에 따르면 보험사들은 치아보험에 대해 질병으로 인한 치료에 따른 보험금 지급 관련 면책기간 및 50% 감액기간(최소 90일~2년)을 운영하고 있다.

이는 보험 가입 전에 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치이다.

가령, 질병으로 인한 치료에 대해 면책기간 180일이라면 가입한 날로부터 180일 동안 치료받은 치아에 대해서는 보험금을 지급받을 수 없다.

또, 보험금의 50%만 지급하는 감액기간이 2년이라면 치아보험 가입 후 해당 기간 동안 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만 보장받을 수 있다. 물론 감액기간 이후에는 보장금액의 100%를 보험금으로 지급한다.

“치아 5개 결손, 상해후유장해 안된다” vs “된다”

치아 결손과 관련해 상해후유장해보험금 분쟁도 확인되고 있어 주의할 필요가 있다.

보험사들이 판매한 치아보험 약관에 따르면 치아에 5개 이상 결손이 있는 경우부터 장해로 인정, 후유장해보험금을 지급한다.

이때 보험사는 해당 약관을 단일 사고로 치아 5개의 결손이 발생한 경우로 제한적으로 해석해 적용하고 있다. 이 점이 치아보험 가입자와 보험사 간의 분쟁 요인이 되고 있다.

관련 분쟁 사례를 보면 치아보험에 가입한 A씨는 보험기간 중 사고로 총 5개의 치아 결손이 발생했다.

A씨가 가입한 치아보험 약관에 따르면 ‘피보험자(보험사고 대상자)가 보험기간 중 상해로 장해분류표에 해당하는 상태가 됐을 때’ 후유장해보험금을 지급한다고 규정하고 있다.

관련해 구체적으로 보면 치아에 5개 이상의 결손이 있는 경우 장해지급률 5%를 인정한다.

보험사고 이후 A씨는 후유장해보험금을 청구했는데, 보험사는 약관의 여러 조항을 근거로 단일 사고로 인해 발생한 경우가 아니라면서 보험금 지급을 거절했다.

A씨는 두 차례에 걸쳐 치아 5개를 잃었는데, 단일 사고로 인해 치아 5개가 모두 결손된 것이 아니라며 보험사가 보험금 지급을 거절한 사례다.

그러나 일각에서는 이 사례의 경우 보험사의 주장처럼 약관을 해석하는 것은 다소 무리가 있다는 지적이 나온다. 보험사가 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 얘기다.

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