실손의료보험(이하 실손보험) 보험금과 본인부담금 상한제를 둘러싼 보험사와 보험소비자간 분쟁이 끊이지 않는 가운데, 최근 법원이 보험사의 이같은 행태를 ‘취약계층에 대한 역차별’로 판단해 주목된다.
본인부담금 상한제는 국가가 국민의 의료비 지출에 따른 경제적 부담을 줄여주기 위해 실시하는 제도다. 건강보험공단은 건강보험 가입자의 소득수준을 1단계부터 10단계로 구분해 상한액을 초과하면 초과분만큼 사전이나 사후에 환급금 형태로 환자에게 돌려준다.
하지만 보험사는 이를 단순한 경제적 이익이나 의료비 지출 감소로 보고 있다. 이에 기지급된 보험금에서 환급금만큼 환수하거나 지급될 보험금을 삭감해왔다.
◆H손보, 본인부담상한제 환급금만큼 환수하려다 2심서 패소
부산지방법원(이하 부산지법) 제5-3 민사부(판사 박민수)는 지난해 11월 3일 H손보가 가입자 A씨에 대해 제기한 부당이익금 소송에 대해 1심 판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각했다.
2007년 H손보의 실손보험을 가입한 A씨는 2015년부터 2019년까지 추간판탈출증, 손목관절증 등으로 병원에서 치료를 받고 실손보험금 1억9762만2939원을 수령했다. 이후 A씨는 본인부담금 상한제를 통해 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 환급금 2238만2420원을 받았다.
이에 H손보는 A씨가 실손보험금을 지급받고 본인부담금 상한제를 통해서도 환급금을 받은 것은 부당 이득에 해당한다며 지급된 보험금에서 환급금만큼 반환하라고 요구했다. 즉, A씨가 보험금을 수령하고 본인부담상한제를 통해 환급금을 받은 것이 이중 지급에 해당한다는 것이다.
H손보의 주장에 A씨는 본인부담금 상한제 환급금을 실손보험으로 보상하지 않는다는 내용은 2009년 10월부터 보험 약관에 기재됐고, 자신은 2007년에 보험계약을 했기 때문에 이에 해당하지 않는다고 맞섰다.
이에 대해 부산지법에서 진행된 1심에서 재판부는 A씨가 부당이득을 취했다고 판단해 본인부담금 상한제로 환급받은 2238만2420원을 H손보에게 지급하라고 판결했다.
1심 판결문에 따르면 A씨가 가입한 실손보험 약관에 본인부담금 상한제의 환급금을 보상하지 않는다는 내용은 없지만, 보상하는 손해에 대해 ‘피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용의 100% 해당액을 1질병당 3000만원 한도로 보상한다’는 내용이 있다.
이에 재판부는 당초 A씨가 본인부담금으로 병원비를 부담했다가 사후에 본인부담금 상한제로 환급받아 결국 본인부담금은 환급금을 제외한 나머지 비용이므로, 실손보험에서 보상하는 손해인 본인부담금에 해당하지 않는다고 판단했다. 재판부와 보험사의 판단이 같은 것이다.
재판부의 1심 판결에 불복한 A씨는 항소했고, 2심 재판부의 판결은 달랐다.
2심 재판부는 H손보의 실손보험 약관상 명시된 ‘본인부담금’이 본인부담금 상한제에 따른 환급금을 제외한 금액임을 설명할만한 증거가 없다고 봤다. 이와 함께 비록 A씨가 환급금을 받았어도, 병원비를 납부할 당시 이 환급금도 본인부담금에 해당하기 때문에 실손보험에서 보상해야한다고 판단했다.
또한 본인부담금 상한제 환급금 성격상 취약계층의 소득 보전 성격의 금품으로, 별다른 근거없이 환급금을 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금 상한제의 시행 취지를 정면으로 반한다고 강조했다.
이에 2심 재판부는 1심 판결을 취소하고 H손보의 청구를 기각했다. H손보는 상고를 포기했다.
H손보 관계자는 “2009년도 이후 계약 약관에는 환수내용이 포함돼 있지만, 이번 사건처럼 이전 계약 건의 약관에는 명시돼 있지 않다 보니 인정받지 못한 것으로 보인다”며 “판결문을 검토한 결과, 상고함에 있어 효력이 없다고 판단해 추가 대응은 안 할 계획이다”고 말했다.
◆소분위, M손보와 가입자 간 분쟁에 가입자 손 들어줘
한국소비자원에서도 이와 유사한 분쟁 조정 결과가 나왔다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 소분위) 서울 제2조정부는 지난해 9월 28일 M손보와 실손보험 가입자 B씨 간의 ‘본인부담상한제 적용해 환급 요구하는 실손보험금 채무부존재 확인 요구’ 분쟁에서 B씨의 손을 들어줬다.
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